全文
様式第６
承 継 届 出 書
年 月 日
つくば市長 様
氏名又は名称及び住所並びに
届出者 法人にあつてはその代表者の 印
氏名
ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生 施設）に係る届出者の地位を承継したので、大気汚染防止法第 12 条第３項（第 17 条 の 13 第２項及び第18 条の 13 第２項において準用する場合を含む。）の規定により、 次のとお
り届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整理番 号
工場又は事業場の所在地 ※受理年月 日 年 月 日
施設の種類 ※施設番 号
施設の設置場所
※ 備
考
承継の年月日 年 月 日
被 承 継 者
氏名又は名称
住所
承継の原因
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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